原发性肝癌综合诊断分析报告

患者：白映林　｜　男　｜　56岁　｜　观察期 2026-08-29 至 2026-09-29
资料：潼南区人民医院 + 西安交大一附院检验/影像报告；家属补充诊疗经过
修订 R2 · 2026-09-30：新增第九章「心脏与内分泌」（补入 09-29 结果）；修正附录 B 三处数值。R1 为 2026-09-29 初版。

原发性肝癌 · 瘤破裂乙肝肝硬化门静脉癌栓介入止血后卡瑞利珠 + 阿帕替尼 q21d 即将启动房颤 · QTc 500 ACTH/皮质醇升高

免责声明

本报告基于现有检查报告与公开指南/临床试验数据整理，供家属理解病情及与医生沟通参考，不构成医疗建议，不能替代主治医师与 MDT 决策。文中生存期多为试验人群中位值，个体结果可能显著偏离。

当前治疗决策（2026-09-29 肿瘤内科）

肝功与一般情况已达启动标准。方案：卡瑞利珠单抗 + 阿帕替尼，每 21 天一个周期。此前 08-29 因肿瘤破裂出血急诊介入止血并放置腹水引流管（约 09-10 拔除）；09-01–09-14 以止血、抗感染、舒肝宁等保肝为主，09-14 出院后继续口服保肝。

一、核心结论

479

AFP ng/mL · 较谷值升 79%

783

PIVKA-II · 较基线降 73%

12.6×9.9

最大灶 cm（CT）

启动靶免

治疗阶段 · q21d

08-29 确诊巨块型肝癌伴肿瘤破裂出血，同日急诊介入止血（碘油沉积）并放置腹水引流。转交大一附院后以止血、抗感染、保肝为主，约 09-10 拔管，09-14 出院口服保肝。肝酶/胆红素/感染指标已明显回落；PIVKA-II 持续下降提示介入有部分生物学应答，但 AFP 回升至 479，超声仍见大病灶与门脉栓子。09-29 确认启动卡瑞利珠 + 阿帕替尼。

R2 补充：09-29 新发现的三个问题（详见第九章）

心脏：NT-proBNP 583（灰区）＋高敏肌钙蛋白正常；结合 09-01「房颤快室率、QTc 500」→ 阿帕替尼（升压／延长 QTc）启动前需心超与动态心电图。
内分泌：ACTH 255（↑↑）＋皮质醇 231.9（↑）→ ACTH 依赖性表现，最可能为重症应激／肝病代谢改变；需复查并请内分泌会诊，排除异位 ACTH。
甲状腺：TSH 5.02（↑）、FT3/FT4 正常 → 亚临床甲减，作为 PD-1／TKI 引起甲减的治疗前基线值。

容易被忽略但很重要：肝脏储备（R2 强调）

胆碱酯酶（CHE）09-27 为 2105 U/L（参考 5000–12000，仅为下限的 42%），胆汁酸（TBA）92.3 μmol/L（参考 0–10，09-21 曾达 110.8）。CHE 比白蛋白更能反映肝脏合成储备，长期处于 2000 出头，意味着本例对 TKI／免疫治疗毒性的耐受空间比 Child-Pugh 评分看上去更窄——这是建议阿帕替尼低剂量起始的主要依据。

二、同类患者中的严重程度

关于数字的读法

下列生存期多为临床试验「中位值」，且几乎都来自 Child-Pugh A、无破裂史患者。本例约 B8 + 破裂史 + 门脉癌栓，个体预期通常需较试验数据下调解读。

极重

相对全部肝癌患者

重～极重

相对进展期 BCLC C

C / IIIa

BCLC / CNLC 分期

Child-Pugh（估）

分层维度	本例状态	含义
BCLC 2022	C 期	进展期；指南预期中位生存约 ~2 年（多为 Child-Pugh A + 现代系统治疗）
CNLC 2024	IIIa（若淋巴结/肺结节证实→IIIb）	IIIa 可考虑 TACE±系统治疗；IIIb 以系统治疗为主
门脉癌栓	左支 = Vp3 / 程氏 II 型	未及主干（Vp4）相对有利；未治疗 PVTT 历史中位生存可短至约 2.7 月
肿瘤破裂	08-29 已确诊并止血	30 天内死亡风险最高（急诊栓塞后约 19–29%）；本例已度过急性期
肝功能	Child-Pugh ≈ B8	一线 III 期试验几乎只招 Child-Pugh A → 试验数字对本例需打折
肿瘤负荷 / AFP	巨块 >10 cm；AFP 479 且上升	独立不良因素；PIVKA↓ 与 AFP↑ 分离，需影像复核

相对有利：已度过 30 天高危窗；肝酶/凝血回落；癌栓未及主干；PIVKA-II 大幅下降；56 岁、乙肝可抗病毒、无肝性脑病。

三、治疗方案对比与推荐

证据：BCLC 2022、CNLC/CSCO 2024、IMbrave150、HIMALAYA、CARES-310、RESCUE、SHARP/REFLECT、HAIC 及 Child-Pugh B 真实世界。「个体预测」为推断区间，非承诺。

方案	试验人群中位 OS	本例粗估	治愈可能	主要风险	适用性
A 仅支持/保肝	PVTT 未治约 2.7–4 月	约 2–5 月	≈0	进展、再破裂	仅 Child-Pugh C / 拒绝抗肿瘤
B 单药 TKI	SHARP 10.7；REFLECT 13.6；B 级约 5–7 月	约 4–8 月	<1%	手足反应、高血压	ICI 禁忌时备选
C 阿替利珠+贝伐	约 19.2 月；B 级真实世界约 7–8 月	约 6–11 月	1–3%	贝伐出血（半衰期长）	本例降级
D STRIDE 度伐±替西木	16.4 月；5 年 OS 约 19.6%	约 6–11 月	2–5%	免疫 AE；几乎无抗 VEGF 出血	出血风险最高时备选
E 卡瑞利珠+阿帕替尼（已选）	CARES-310：23.8 vs 15.2 月	约 7–14 月	2–5%	高血压、肝酶升；半衰期短可快停	中国指南一线；本例合理首选
F 系统治疗 ± HAIC	HAIC+索拉 PVTT 约 13 vs 7 月	约 9–16 月	3–8%	TACE 对 B 级肝衰竭风险高	2–3 周期后 MDT 再议
G 手术/移植	早期可切除者长期生存高	窗口极窄	<2%	多发灶+癌栓+破裂+B 级	一般不可行

系统化推荐

1）继续卡瑞利珠 + 阿帕替尼（确认阿帕替尼起始剂量，常见 250 mg）。CARES-310 为 III 期阳性；阿帕替尼半衰期短更契合破裂/曲张背景。Child-Pugh B 属超试验人群，试验数字需下调约 40–60% 理解。

启动前确认：①强效抗乙肝病毒；②胃镜评估静脉曲张；③心电图/心超。第 6–9 周首次影像（mRECIST）+ AFP 再决定继续/更换/加 HAIC。

备选：出血风险过高 → STRIDE/免疫单药；肝功回 A/B7 → MDT 讨论加 HAIC；阿替利珠+贝伐对本例降级。

四、与医生沟通清单

建议当面问清的 14 个问题

是否已规律服用恩替卡韦/丙酚替诺福韦？HBV-DNA 多少？
开阿帕替尼前是否需要胃镜？曲张几度？
Child-Pugh 是 B7 还是 B8？恶化怎么调整？
阿帕替尼起始剂量？血压/蛋白尿/手足反应如何减停？
房颤史下是否已做心电图（QTc）和心超？
第一次疗效评估何时？CT 还是 MRI？mRECIST？
AFP 多久查？影像稳定但 AFP 仍升代表什么？
肝功好转后会否加 HAIC？还会再做 TACE 吗？
淋巴结与肺结节性质是否明确？
哪些症状立刻急诊？出血时先停药还是先到院？
（R2）房颤是阵发还是持续？室率控制了吗？是否需要抗凝，与肝癌出血史如何权衡？
（R2）NT-proBNP 583、QTc 500，是否先请心内科会诊再启动阿帕替尼？
（R2）ACTH 255／皮质醇 231.9 需要复查吗？是否要查垂体或异位 ACTH？
（R2）阿帕替尼能否从低剂量（如 250 mg）起始，依据胆碱酯酶 2105 与胆汁酸 92.3？

听懂疗效 · 急诊信号

mRECIST：CR 动脉期不强化；PR 活瘤缩小≥30%；SD 稳定；PD 增大≥20%或新病灶。

AFP：启动后 4–8 周下降 >20% 常与更好生存相关。PIVKA 与 AFP 分离时以影像为准。

急诊：呕血/黑便、突发剧痛腹胀头晕、明显黄疸嗜睡、高热严重腹泻气促胸痛、血压≥160/100、持续心慌。

五、病程时间线

日期	地点	关键事件	要点
08-29	潼南·急诊	肿瘤破裂出血	急诊介入止血 + 腹水导管引流；灶 12.6×9.9 cm
08-30–31	潼南	介入后监测	碘油沉积；ALT 飙至 1590；WBC 17.35
09-01	交大一附院感染科	止血/抗感染/保肝	CRP 129.8 · PCT 1.49 · IL-6 611 · 房颤快室率
09-02	感染科	标志物/HBV-DNA	AFP 267↓ · PIVKA 2164↓ · HBV-DNA 1.3×10⁵
09-04	感染科	胆红素峰值	TBIL 85.4 · ALB 最低 25.9
约 09-10	病房	引流管拔除	留置约 12 天
09-14	出院	出院带药	改口服保肝
09-21	肝胆外科门诊	复查+超声	灶约 99×88 mm · AFP 433↑ · PIVKA 1002↓
09-27	肝胆外科门诊	近期化验	AFP 479↑ · PIVKA 783↓ · CRP 15.3
09-29	肝癌联合门诊	启动靶向免疫 + 心脏/内分泌评估	卡瑞利珠+阿帕替尼 q21d；NT-proBNP 583↑ · hsTnT 0.012 · ACTH 255↑↑ · 皮质醇 231.9↑ · TSH 5.02↑

六、关键指标趋势图

七、影像与分期要点

08-29 强化 CT（基线）

右叶最大灶约 12.6×9.9 cm，多发融合
门静脉左支癌栓；右支受压变细
多发淋巴结肿大，转移待排
腹腔积液部分血性（破裂出血）
肝硬化、门脉高压、食管胃底静脉曲张
双肺小结节（右下叶约 7×3 mm）

08-31 / 09-21 随访

08-31：碘油沉积；最大径仍约 12.6×9.9 cm
09-21 超声：结节约 99×88 mm；门脉栓子
腹水深约 26 mm
09-03 腹水细胞学：未见恶性细胞

八、已定方案执行要点

每 21 天卡瑞利珠单抗静脉输注 + 阿帕替尼口服（剂量以处方为准）
每日血压；每周期前查血常规/肝肾功/凝血/尿蛋白；每 1–2 周期 AFP+PIVKA、甲功
约每 2 周期强化 CT/MRI（mRECIST）
持续抗病毒；出血症状立即急诊并停阿帕替尼
（R2）剂量：建议阿帕替尼低剂量起始（如 250 mg qd，而非 500 mg）——依据 CHE 2105（下限 42%）、TBA 92.3、ALB 33.1，肝储备不耐受标准剂量冲击
（R2）心脏：启动前完成心超（LVEF）+ 动态心电图，明确房颤类型与室率控制、复查 QTc；血压每日 2 次，用药头两周最密；抗凝决策由心内科与肿瘤科共同权衡
（R2）内分泌：ACTH／皮质醇 4–6 周复查并请内分泌会诊；甲功每周期复查（PD-1 与 TKI 均可致甲减）
（R2）首次疗效评估不要早于 6 周，用同一模态增强 CT/MRI + mRECIST；若影像稳定但 AFP 继续升，MDT 讨论加 HAIC

九、心脏与内分泌评估（R2 新增）

本节为 R2 修订补充。09-29 肝癌联合门诊送检的心肌酶谱五项、NT-proBNP、高敏肌钙蛋白 T、甲功五项、皮质醇、ACTH 结果此前未纳入报告，现补入并判读。送检医生：孔莺。

9.1 心脏

结论：无急性心肌损伤，但容量负荷与节律风险需在启动阿帕替尼前处理

高敏肌钙蛋白 T 0.012 ng/mL（参考 0–0.014）正常，可排除急性心肌梗死；NT-proBNP 583 pg/mL 落在「300–900 灰区」（健康人群 <125，50–75 岁急性心衰诊断界值 >900），结合 09-01 心电图「房颤、快速心室率 HR 124、QTc 500」及既往腹水，符合容量负荷 + 心律失常所致，而非缺血性。

项目	09-29 结果	参考区间	判读
NT-proBNP	583 ↑	健康人群 0–125 pg/mL	灰区；未达急性心衰界值（>900），但明显异常
高敏肌钙蛋白 T	0.012	0–0.014 ng/mL	正常（正常高值）→ 无急性心肌损伤
LDH	232	120–250 U/L	已恢复正常（09-01 曾 851）
HBDH	194 ↑	72–182 U/L	轻度升高，非特异
CK	16 ↓	50–310 U/L	偏低，与肌肉量减少／卧床相关
CK-MB	10.88	0–24 U/L	正常
缺血修饰白蛋白 IMA	80.1 ↑	0–78.0 U/mL	轻度升高，特异性低，不足以提示心肌缺血
09-01 心电图	HR 124 · QTc 500	—	房颤快室率；QTc 显著延长

对治疗的影响：阿帕替尼可引起高血压并可能延长 QTc。在「房颤 + QTc 500 + NT-proBNP 升高」的背景下，建议启动前完成心超（LVEF）与动态心电图，明确房颤为阵发或持续、室率是否已控制，并复查 QTc。抗凝决策需在房颤卒中风险（CHA₂DS₂-VASc）与肝癌出血史（HAS-BLED 高）之间个体化权衡，属真正两难，应由心内科与肿瘤科共同决定。

9.2 内分泌与甲状腺

结论：ACTH 依赖性表现，最可能为重症应激／肝病代谢改变；需复查与内分泌会诊，但不应因此推迟抗肿瘤治疗

ACTH 与皮质醇同向显著升高，属 ACTH 依赖性模式。但在本例背景下，首位考虑为近期肿瘤破裂出血、介入手术、长期住院所致的重度应激反应；其次，肝病本身降低皮质醇清除并改变皮质醇结合球蛋白，亦可使测定值偏高。真正需要排除的是异位 ACTH 综合征（肝癌作为来源极罕见，但理论上存在）。单次结果不能定性，建议复查并请内分泌科会诊。

项目	09-29 结果	参考区间	判读
ACTH（促肾上腺皮质激素）	255.0 ↑↑	7.2–63.3 pg/mL	约为上限 4 倍，显著升高
皮质醇 COR（上午）	231.88 ↑	上午 57.2–194.2 ng/mL	升高
TSH	5.02 ↑	0.3–4.5 μIU/mL	亚临床甲减
T3 / T4	1.34 / 11.67	0.75–2.10 ng/mL ／ 5.0–13 μg/dL	正常
FT3 / FT4	2.92 / 1.40	2.0–4.2 pg/mL ／ 0.90–1.75 ng/dL	正常

甲状腺的意义：FT3/FT4 正常、仅 TSH 升高，属亚临床甲减，当下无需处理。其价值在于这是一份治疗前基线——卡瑞利珠单抗（PD-1）与阿帕替尼均可引起甲状腺功能减退，有基线才能判断日后甲减是药物所致还是原有。同时它也可能是当前乏力的一部分原因。

附录 · 原始检验数据汇总表

来源说明：08-29–08-31 来自潼南医院报告图片人工核对；09-01 起综合西安交大一附院 PDF 与门诊报告核对。同一日多项报告合并为一行。数值经人工校对，优先采用报告原值。
R2（09-30）修正：B 表 09-27 行 IDBIL 11.8、TBA 92.3、A/G 0.8 三处按原始报告更正（R1 误记为「—／—／0.9」）；G 表增列 HBDH、IMA；新增 H 表「内分泌／甲状腺」。

A. 肿瘤标志物

单位：AFP ng/mL；PIVKA-II mAU/mL

日期	AFP	PIVKA-II
08-29	349.8	2857
09-02	267	2163.7
09-21	433	1001.6
09-27	479	782.9

B. 肝功能

单位：酶类 U/L；胆红素/胆汁酸 μmol/L；蛋白 g/L

日期	ALT	AST	ALP	GGT	CHE	TBIL	DBIL	IDBIL	ALB	TP	TBA	A/G
08-29	51.2	48.9	178.7	277.6	2860	41.7	27.1	14.6	27.2	57.2	6.3	0.91
08-30	998.4	763.3	225.9	238.2	2852	50	33.2	16.8	29.8	59.5	7.4	1
08-31	1590.1	796.7	257.6	208.4	2287	49.5	35.3	14.2	29.8	55	15.6	1.18
09-01	967	245	217	259	1925	62	46.5	15.5	30.9	55.4	15.9	1.3
09-04	345	57	179	168	1691	85.4	63.6	21.8	25.9	52.3	26	1
09-07	113	49	150	99	1357	78.8	60.3	18.5	31.5	54.5	40.7	1.4
09-11	70	51	182	97	1464	53.8	43.6	10.2	29.8	56.6	34.8	1.1
09-21	52	35	200	91	2065	45	31.1	—	34.5	72.9	110.8	0.9
09-27	41	36	186	81	2105	38	26.2	11.8	33.1	72.7	92.3	0.8

C. 血常规与炎症

单位：WBC/PLT ×10⁹/L；RBC ×10¹²/L；HGB g/L；HCT %；CRP mg/L

日期	WBC	NEUT%	LYMPH%	RBC	HGB	HCT	PLT	CRP
08-29	6.68	79.8	12.6	2.87	96	29	264	—
08-30	17.4	93.7	3.1	3	103	30.9	303	—
08-31	10.2	89	5.3	2.55	86	25.9	167	—
09-01	5.84	85.7	7.3	2.29	82	24.1	105	129.8
09-04	8.71	82.5	5.6	2.6	89	27.6	160	131.8
09-07	6.17	74.6	12	2.53	86	27.3	184	88.1
09-11	6.04	73.8	13	2.71	94	29.3	209	52.8
09-21	6.31	70	18.4	3.28	114	34.7	247	—
09-27	5.65	63.2	24	3.4	117	35.6	233	15.3

D. 凝血功能

单位：PT/APTT/TT 秒；FIB g/L；INR 无量纲

日期	PT	INR	APTT	TT	FIB
08-29	14.7	1.19	34	19.2	2.73
08-30	16.5	1.38	37.5	20.1	2.7
09-01	16.9	1.56	—	—	3.3
09-04	15.1	1.34	—	—	5.76
09-07	16.2	1.44	—	—	3.66
09-21	13.9	1.08	—	—	4.13
09-27	14.2	1.11	—	—	3.9

E. 感染 / 乙肝 / 脓毒症

单位：PCT ng/mL；IL-6 pg/mL；HBsAg IU/mL；HBV-DNA IU/mL；血氨 μmol/L

日期	PCT	IL-6	HBsAg	HBV-DNA	血氨
08-29	—	—	22.1	—	—
09-01	1.49	611	33.5	—	40.9
09-02	—	—	—	1.30E+05	—
09-04	1.06	262	—	—	—
09-07	0.444	140	—	—	—

F. 电解质与肾功能

单位：电解质 mmol/L；UREA mmol/L；CRE/UA μmol/L

日期	K	Na	Cl	Ca	UREA	CRE	UA
08-29	4.55	138	105	—	7.7	66.9	356.8
08-30	5.75	132	101	—	8.6	108.6	383.6
08-31	4.19	134	103	1.95	9.8	71.2	365.6
09-01	3.28	133	99.1	1.86	4.38	55	154
09-04	3.41	133.3	97.3	1.88	—	—	—
09-07	3.9	134.5	96.8	1.99	—	—	—
09-11	4.29	134.4	97.2	2.11	—	—	—
09-21	—	—	—	—	5.52	64	267

G. 心肌 / 心功能相关

单位：NT-proBNP pg/mL；hsTnT ng/mL；酶类 U/L；IMA U/mL

日期	NT-proBNP	hsTnT	LDH	HBDH	CK	CK-MB	IMA
09-01	—	—	851	—	27	16.4	—
09-04	—	—	491	—	—	—	—
09-07	—	—	320	—	—	—	—
09-29	583	0.012	232	194	16	10.88	80.1

H. 内分泌 / 甲状腺（R2 新增）

单位：ACTH pg/mL；COR ng/mL；TSH μIU/mL；T3 ng/mL；T4 μg/dL；FT3 pg/mL；FT4 ng/dL

日期	ACTH	COR(上午)	TSH	T3	T4	FT3	FT4
09-29	255.0	231.88	5.02	1.34	11.67	2.92	1.40

影像与其他非表格结果（摘要）

08-29 CT：巨块肝癌 12.6×9.9 cm，多发肝内灶，门脉左支癌栓，瘤破裂积血，肝硬化门脉高压，肺小结节。

08-31 CT：介入后碘油沉积，最大径仍约 12.6×9.9 cm。

09-01 心电图：房颤（快速心室率），HR 124，QTc 500。

09-03 腹水细胞学：未见恶性细胞。

09-21 超声：肝内结节约 99×88 mm，门脉栓子，肝硬化，腹水深约 26 mm。

血型（08-29）：O 型 Rh(D) 阳性，CcEe。

心脏/内分泌（09-29，R2 新增）：NT-proBNP 583↑ · hsTnT 0.012（正常）· HBDH 194↑ · IMA 80.1↑ · ACTH 255.0↑↑ · 皮质醇 231.88↑ · TSH 5.02↑（T3/T4/FT3/FT4 正常）。判读详见第九章。